全文
式 第 号（第９条関係） ５ 様
年 月 日
下 様 市長 妻
申 住 所 者 請
氏 名
電 号番 話
水 便所改造資金補助金交付請求書 洗
年
月
日
付
け
上
下
水 指
令
第
号
で
確
し
た 水
洗
便
所
改
造
資
金
補
助
金
に
つ
い 記の規定により、下の２とおり請求します項第。改、下妻市水洗便所造条資金助成規則第９ て
記
１ 排水設備設置場所 下妻市
２ 第 号番備設水排号
３ 円 額（請 求 金 金 ）定確付交金助補額
４ 振込先
金 支 機関名名 融 店
口 普 口 種別・当座 座 通
座 号 番
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